Čo sú to kŕčové žily?

Kŕčové žily sú patologické a nezvratné zmeny na stenách periférnych žíl so zlyhaním chlopne a porušením prietoku krvi. Žily rôznej lokalizácie prechádzajú kŕčovou premenou, ale najčastejšie sú postihnuté cievy povrchovej žilovej siete na nohách, preto kŕčové žily zvyčajne znamenajú ochorenie žíl dolných končatín.

Ako sa objavujú kŕčové žily?

Pri kŕčových žilách iba patologické povrchové žilové cievy prechádzajú patologickou premenou - je to spôsobené štrukturálnymi vlastnosťami stien a fyziológiou odtoku krvi z končatín. Práve tieto patogenetické momenty sú rozhodujúce. Všetky ostatné predisponujúce faktory pôsobia na celý cievny systém, ale nevedú k charakteristickej zmene v centrálnych žilách a tepnách žiadneho kalibru.

Zvážte patogenézu kŕčových žíl:

1. Aseptický zápal.Začína sa od endotelu žíl a následne sa šíri do celej hrúbky cievy. Spúšťacím mechanizmom je vo väčšine prípadov spomalenie prietoku krvi, existuje parietálne zoskupenie elementov bunkovej krvi s valcovaním leukocytov - zoskupenie a „valenie" leukocytov po povrchu endotelu. Postupom času existuje tendencia k ich adhézii, ktorá vyvoláva uvoľňovanie zápalových mediátorov. V tejto fáze zatiaľ nedochádza k žiadnym vonkajším zmenám.
2. Prestavba stien povrchových žíl a chlopní. Vedie k zmene hustoty a pružnosti. Toto je uľahčené aseptickým zápalom, geneticky podmienenými poruchami bielkovín spojivového tkaniva, mechanickým mikrodámom endotelu a niektorými ďalšími faktormi. V postihnutých cievach sú možnosti reverzibilnej kompenzácie kolísania venózneho tlaku výrazne znížené, stuhnú.
3. Trvalé a progresívne zväčšenie postihnutých žíl.Tieto zmeny sú spočiatku dosť lokálne, v následnom patologickom procese sa šíria nielen po celej dĺžke jednej cievy, ale zachytávajú aj ďalšie zložky periférnej žilovej siete.
4. Kompenzačné predĺženie postihnutej žily s tvorbou výrazných patologických ohybov.Vytvárajú sa charakteristické vyčnievajúce uzliny, ktoré dali chorobe názov: „varix" je preložený z latinčiny ako „opuch".
5. Vývoj chlopňovej nedostatočnosti.Porucha funkčnej chlopne v lúmene postihnutých povrchových žíl s reverzným prietokom krvi (vertikálny reflux). Spočiatku má relatívny charakter a prejavuje sa iba citeľným zvýšením periférneho venózneho tlaku. Následne sa porucha stane absolútnou - steny ventilov sa za žiadnych podmienok úplne nezatvoria. Venózna stagnácia (stagnácia krvi) sa objavuje s tvorbou venóznej nedostatočnosti.
6. Zapojenie perforujúcich žíl do procesu.Tiež sa nazývajú komunikatívne alebo komisurálne. Ich patologickú expanziu sprevádza aj nedostatočnosť chlopní, ktorá prispieva k patologickému prietoku krvi z hlbokej žilovej siete do povrchovej (horizontálny reflux). Zvýšená venózna nedostatočnosť.

Všetky tieto zmeny sú nezvratné a pretrvávajú aj pri úplnom odstránení provokujúcich a predisponujúcich faktorov, preto je nemožné už vyvinuté kŕčové žily vyliečiť konzervatívnymi metódami, je možné porušenia čiastočne kompenzovať iba na chvíľu.

Príčiny kŕčových žíl

Kŕčové žily sú polyetiologické ochorenie, vývoj uľahčujú vonkajšie a vnútorné (endogénne) faktory. Hlavné dôvody pre vznik kŕčových žíl:

• Dedičný faktor.
• Nízka pohyblivosť, predĺžená poloha sedenia.
• U žien - zmeny v hormonálnom stave počas tehotenstva, užívanie perorálnych kontraceptív, hormonálna substitučná liečba.
• Stavy sprevádzané čiastočným stláčaním žíl malej panvy: tehotenstvo (najmä viacpočetné alebo vyskytujúce sa u polyhydramniónov), objemové útvary brušnej dutiny, niektoré črevné ochorenia. Zápcha a chronické ochorenie pľúc s kašľom, ktoré vedie k zvýšeniu intraabdominálneho tlaku, vedie k porušeniu venózneho odtoku na úrovni malej panvy.
• Zvýšená telesná hmotnosť.

Všetci ľudia majú predispozíciu na vývoj kŕčových žíl. Je to spôsobené vertikálnou polohou tela, vďaka ktorej má gravitácia pod vplyvom gravitácie sklon k distálnym častiam dolných končatín a žily sú vystavené zvýšenému stresu a ľahšie sa deformujú.

Príznaky a prejavy kŕčových žíl

Medzi príznaky kŕčových žíl povrchového stehna a dolnej časti nohy patria:

• Viditeľné zmeny v postihnutých žilách. Kŕčové cievy sú skrútené, príliš tvarované, tmavé, cez pokožku priesvitné a vypuklé. Ripple pre nich nie je zvláštne. Ako choroba postupuje, na nohách sa objavujú lokálne zauzlené vyčnievajúce útvary, ktoré často tvoria celé zlepence a úplne nezmiznú v polohe na chrbte. U pacientov so zvýšenou telesnou hmotnosťou zostávajú zmeny v žilách často dlho prakticky neviditeľné, maskované nadmerným podkožným tukom.
• Opuch nôh a nôh po dlhšom státí a sedení, večer, pri pobyte v podmienkach zvýšenej teploty okolia. Takýto venózny edém nie je sprevádzaný cyanózou distálnych končatín, ktorú je možné pozorovať pri srdcovom zlyhaní. Znižujú sa a dokonca zmiznú po odpočinku (vrátane nočného spánku), pričom udržujú nohy vo vyvýšenej polohe po vykonaní špeciálnych cvičení na aktiváciu „svalovej pumpy" dolnej časti nohy. Opuch je jedným z prvých príznakov chronickej žilovej nedostatočnosti pri kŕčových žilách.
• Pocit ťažkosti a plnosti v nohách, a to aj pri absencii zjavného edému. Takéto ťažkosti sa objavujú za podmienok vedúcich k patologickému vylučovaniu krvi v distálnych častiach dolných končatín. Nepohodlie sa najčastejšie zaznamenáva večer a po dlhom pobyte vo vzpriamenej polohe s malou fyzickou aktivitou.
• Známky svalovej ischémie končatiny postihnutej kŕčovými žilami: zvýšená svalová únava, niekedy kŕče.
• Nepríjemné pocity v nohách, zvyčajne sa zhoršujú zvýšením opuchu na pozadí reakcie mäkkých tkanív a vetiev periférnych nervov dolnej časti nohy na stláčanie nadmerným množstvom medzibunkovej tekutiny. Ďalšou možnou príčinou takýchto parestézií sú dysmetabolické trofické poruchy.
• Viditeľné trofické poruchy kože a podkladových mäkkých tkanív. Môžu to byť suchá alebo ekzematózna dermatitída, hyperpigmentácia, lipodermatoskleróza (zhutnenie, stvrdnutie dermy a tkaniva), vredy.

Príznaky kŕčových žíl dolných končatín sa objavujú dostatočne skoro, hoci nie všetci pacienti im venujú pozornosť včas. Poradie pripájania nových funkcií môže byť odlišné. U niektorých pacientov je spočiatku zaznamenaná kozmetická chyba v podobe zreteľne zmenených žíl, u iných choroba debutuje na klinike venóznej nedostatočnosti.

Etapy

Štádiá kŕčových žíl sa určujú podľa klasifikácie CEAP:

• C0 - neexistujú žiadne príznaky patológie;
• C1 - prítomnosť retikulárnych kŕčových žíl alebo telangiektázie;
• C2 - kŕčové žily;
• C2r - opakujúce sa kŕčové žily;
• C3 - edém končatiny;
• C4a - trofické zmeny: hyperpigmentácia alebo venózny ekzém;
• C4b - trofické zmeny vo forme lipodermatosklerózy alebo atrofie bielej kože;
• С4c - venózna koruna nohy;
• C5 - zdĺhavý trofický vred;
• C6 - otvorený trofický vred.
• C6r - opakujúci sa otvorený trofický vred.

Klasifikácia CEAP bola vytvorená v roku 1994 a v súčasnosti je medzinárodne akceptovaná. Používajú ho phlebológovia pri stanovení diagnózy.

Napríklad v triede C1 je zaznamenaný iba kozmetický defekt - rozšírené retikulárne žily asi 1 mm. v priemere a na C4c je nemožné nevšimnúť si vážne trofické poruchy.

Diagnostika

Základné vyšetrenie na potvrdenie diagnózy kŕčových žíl dolných končatín, objasnenie stupňa a povahy porúch zahŕňa:

• Klinické vyšetrenie. Flebológ určuje priebeh a stav viditeľných povrchových žíl, zmeny na koži a mäkkých tkanivách a prítomnosť edému. Vykonajú sa funkčné testy na posúdenie vertikálneho refluxu a odhalenie približnej úrovne horizontálneho refluxu. Interview s pacientom je zamerané na objasnenie predisponujúcich a provokujúcich faktorov, trvania a vlastností vývoja ochorenia.
• Ultrazvuková procedúra. Pri kŕčových žilách nie je najinformatívnejší konvenčný ultrazvuk, ale hodnotenie prietoku krvi pomocou ultrazvuku (ultrazvuku). Štúdia ukazuje rýchlosť prietoku krvi, prítomnosť patologických veno-venóznych refluxov a narušenie priechodnosti ciev. Takéto informácie sú potrebné na to, aby lekár mohol zvoliť potrebný liečebný režim.
• Hemostaziogram (krvné testy na komplexné vyhodnotenie koagulačného systému).

Podľa indikácií sa vykonáva multispirálna počítačová tomografia (MS CT) - high-tech štúdia sa v niektorých prípadoch stáva hlavnou metódou na stanovenie obrazu lézie venózneho systému.

V modernej medicíne sa používajú aj ďalšie diagnostické techniky - pletysmografia, laserová dopplerovská prietoková metrika. Nie sú k dispozícii širokému okruhu pacientov, získané výsledky zvyčajne nie sú rozhodujúce pri určovaní taktiky liečby. Spravidla stačí základné vyšetrenie, ktoré sa v prípade potreby doplní konzultáciami s úzkymi špecialistami (endokrinológ, hematológ, kardiológ a ďalší). Predtým sa rozlišovalo niekoľko štádií kŕčových žíl nohy. V súčasnosti pri stanovovaní diagnózy používajú flebológovia klasifikáciu chronických žilových ochorení podľa CEAP, ktorá obsahuje charakteristiky prípadu podľa klinických, etiologických, anatomických a patofyziologických znakov.

Nebezpečenstvo kŕčových žíl

Mnoho ľudí si myslí, že kŕčové žily dolných končatín sú hlavne kozmetickým problémom. Hlavným dôvodom návštevy lekára je často vonkajšia neatraktívnosť nôh so zauzlenými vypuklými modrofialovými cievami alebo cievnou sieťou.

Abnormálne rozšírené periférne žily sú stav, ktorý netreba podceňovať. Môže to výrazne zhoršiť pohodu pacienta a dokonca viesť k potenciálne život ohrozujúcim komplikáciám. A to predovšetkým v dôsledku vývoja chronickej žilovej nedostatočnosti v dôsledku pretrvávajúcich a hemodynamických porúch náchylných na progresiu. Možné sú aj ďalšie nepríjemné následky.

Dôsledky spustenia kŕčových žíl:

• Výrazné zhoršenie kvality života pacienta. Výrazné nepohodlie a dokonca pokles výkonu pri kŕčových žilách spôsobuje syndróm ťažkých nôh, opuchy, nočné kŕče, zle sa hojace a opakujúce sa vredy.
• Zmeny v mäkkých tkanivách so znížením vonkajšej príťažlivosti nôh, čo je obzvlášť dôležité pre ženy. Navyše hyperpigmentácia, lipodermatoskleróza a stopy po vyliečených vredoch zvyčajne pretrvávajú aj po odstránení postihnutých žíl, najmä ak sa chirurgická liečba uskutočňovala na pozadí už vyvinutých výrazných trofických porúch.
• Krvácanie z prasknutých kŕčových žíl alebo žíl na dne trofických vredov.
• Vývoj trombózy a tromboflebitídy povrchových žíl. Je plný nielen lokálnych hemodynamických porúch a zápalov, ale aj vzdialeného tromboembolizmu so srdcovými infarktmi rôznych orgánov a akútnymi život ohrozujúcimi stavmi.
• Hlboká žilová trombóza je z hľadiska tromboembolizmu ešte nebezpečnejším stavom.

Už vyvinuté komplikácie kŕčových žíl stehna a dolnej časti nohy nielenže negatívne ovplyvňujú stav pacienta a prognózu ochorenia. Výrazne znižujú pravdepodobnosť dosiahnutia rýchleho a dostatočného výsledku, dokonca aj pri použití radikálnych metód liečby.

Je choroba vždy nebezpečná?

Kŕčové žily dolných končatín s chlopňovou nedostatočnosťou saphenóznych žíl nie sú jediným možným variantom tejto patológie. Existuje aj takzvaný „kozmetický" variant kŕčových žíl. Podľa klasifikácie chronických žilových chorôb je CEAP C1, znaky formy:

• Lézia malých intradermálnych ciev do priemeru 3 mm. Môžu byť subepidermálne alebo retikulárne.
• Vzhľad pavúčich žíl, retikulárne kŕčové žily vo forme malého povrchovo umiestneného pletiva.
• Absencia vertikálneho alebo horizontálneho patologického veno-venózneho refluxu. Postihnuté malé cievy nemajú ventily a pomocou kŕmnej nohy komunikujú iba s malými prítokmi safénových žíl. Poskytujú odber krvi z jednotlivých sektorov dermy a jej odvádzanie do väčších hlboko ležiacich ciev. Porušenie prietoku krvi na tejto úrovni neprispieva k rozvoju chronickej žilovej nedostatočnosti.

Tento priebeh ochorenia nevedie k rozvoju klinicky významných komplikácií. V skutočnosti je nepohodlie pacienta dôsledkom kozmetickej chyby. Ale to neznamená, že osoba s prítomnosťou pavúčich žíl je vylúčená z porážky žíl väčšieho kalibru. V takejto situácii nie je diagnostikovaná C1, ale C2 a nasledujúce triedy podľa klasifikácie CEAP.

Liečba kŕčových žíl

Liečba kŕčových žíl by nemala začínať rozvojom komplikácií, ale dokonca ani v štádiu primárnych zmien a minimálne vyjadrených prejavov žilovej nedostatočnosti. Možno očakávať rýchly nástup očakávaného účinku, úplnú regresiu príznakov a nízku pravdepodobnosť relapsu. Liečba pokročilých kŕčových žíl nebude taká účinná. Niekedy bude jej úlohou iba znížiť rýchlosť progresie ochorenia, vytvoriť podmienky na hojenie trofických vredov a znížiť závažnosť chronickej žilovej nedostatočnosti.

Všeobecne možno všetky metódy liečby kŕčových žíl dolných končatín rozdeliť na nechirurgické (konzervatívne) a chirurgické (radikálne). Väčšina pacientov tradične uprednostňuje šetriace metódy, ktoré odkladajú rozhodnutie o chirurgickom zákroku až do vývoja komplikácií, ktoré sa nedajú napraviť. A veľa z nich nechodí ani k lekárovi, uchyľujú sa k samoliečbe. Samoliečba často vedie k komplikácii patológie.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba kŕčových žíl zahŕňa:

• Systémová lieková terapia. Je zameraný na zlepšenie reologických vlastností krvi na prevenciu trombózy, dosiahnutie protizápalového účinku, zvýšenie elasticity cievnej steny a stimuláciu regenerácie tkanív.
• Lokálna lieková terapia (masti, krémy, gély). Vonkajšie látky sú určené na zlepšenie mikrocirkulácie, zníženie opuchu, zvýšenie venózneho tonusu a liečenie trofických vredov.
• Fyzioterapeutické cvičenia zvyšujú účinnosť svalovej pumpy dolnej časti nohy a tým zlepšujú tok krvi z nôh.
• Použitie kompresného pančuchového tovaru. Kompresné pančuchy, pančuchové nohavice, vyvíjajú dávkovú kompresiu povrchovo umiestnených žíl, čo znižuje tendenciu k ukladaniu krvi a opuchov, zlepšuje pohodu a znižuje pravdepodobnosť trombózy.
• Fyzioterapia. Používajú sa hlavne v neprítomnosti otvorených trofických vredov a mimo akútneho štádia tromboflebitídy. Aplikovaná hardvérová pneumokompresia, darsonvalizácia, galvanizácia, UHF terapia, UV terapia, vodoliečba, ozonoterapia. Medzi úlohy fyzioterapie patrí zlepšenie venózneho a lymfatického odtoku, zlepšenie mikrocirkulácie, stimulácia regenerácie a zníženie závažnosti nepohodlia.

Lieky nevrátia zdravé prekrvenie už zmenených žíl, zostanú zmätené a rozšírené. A dokonca aj mierne zvýšenie tónu cievnej steny pod pôsobením flebotoniky nebude schopné úplne napraviť nedostatočnosť chlopne.

Od konzervatívnej liečby by ste nemali očakávať vysoké výsledky. Zníži bolesť a závažnosť edému, zníži riziko trombózy a zlepší hojenie trofických porúch. Ale je nemožné zachrániť pacienta pred kŕčovými žilami a zabrániť ďalšiemu progresiu ochorenia konzervatívnym prístupom.

Chirurgia

Invazívna (chirurgická) metóda liečby kŕčových žíl je zameraná na vypnutie postihnutej cievy a jej hlavných prítokov z celkového krvného obehu (jeho odstránením alebo vyhladením) a elimináciu horizontálneho veno-venózneho refluxu. Nezhoršuje tkanivovú ischémiu, zlepšuje trofizmus výrazným znížením (alebo dokonca elimináciou) venóznej stagnácie. Takéto ošetrenie nielenže odstráni kozmetický defekt, ale pomôže tiež vyrovnať sa s chronickou žilovou nedostatočnosťou.

Klasické chirurgické metódy na liečbu kŕčových žíl dolných končatín:

• Crossektómia je úplná transekcia ligovanej veľkej povrchovej žily v mieste jej sútoku s hlbokou žilovou sieťou.
• Flebektómia - odstránenie povrchovej žily postihnutej kŕčovými žilami (veľká alebo malá saféna). Vyrába sa odstránením (vytiahnutím, vytiahnutím) cievy pomocou nástrojov malými rezmi. V súčasnosti sa kombinuje s krížovou operáciou a odstránením prítokov.
• Miniflebektómia - odstránenie veľkých perforátorov a prítokov malými rezmi alebo prepichmi.

Po dlhú dobu bola hlavnou metódou chirurgickej liečby otvorená chirurgia, ich nevýhody:

• Citeľná strata krvi;
• Krvácanie v chirurgickej oblasti, niekedy vyžadujúce reoperáciu na evakuáciu krvi.
• Lymfostáza v dôsledku križovania lymfatických ciev.
• Syndróm silnej bolesti.
• Dlhodobé zdravotné postihnutie.

Moderná alternatíva k chirurgickému zákroku

Endovaskulárne techniky sa označujú ako minimálne invazívne zákroky, nevyžadujú rezy. Nie sú také traumatické, pokiaľ ide o účinnosť, nie sú nižšie ako klasické operácie. Komplikácie a relapsy po nich sú menej časté ako po operáciách.

Minimálne invazívne metódy:

• Laserová obliterácia
• Skleroterapia / Kryoskleroterapia
• Rádiofrekvenčná likvidácia.

Pri minimálne invazívnych metódach sa kŕčové žily neodstránia, ako pri klasických operáciách. Jeho stena je zvnútra vystavená laserovej alebo rádiofrekvenčnej energii a pri skleroterapii - sklerotizujúcemu lieku. To vyvoláva „zlepenie" cievy a jej následnú fibrózu, nahradenie spojivovým tkanivom. Tento uzáver lúmenu cievy sa nazýva vyhladenie. A s RFO hviezd sa vlastne odparujú pôsobením vysokofrekvenčných vĺn.